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CARTA AUTORIZACIÓN  PARA CARGO POR CONCEPTO DE PAGOS DE PÓLIZA A CUENTA BANCARIA O TARJETA DE CRÉDITO
Datos del Asegurado
Asegurado: ____________________________________________________
Identificación:  IFE _____  Pasaporte _____
Número:  ______________________________
E-mail: ____________________________________________________
No. de Póliza: ____________________________________________________
Periodicidad de cobro:  Anual ___ Semestral___ Trimestral ___ Mensual ____
Importe Total: ____________________
Importe 1era. parcialidad: ____________________
Importes subsecuentes: ____________________
Agente: ______________________________________       Clave:______
Tarjeta de Crédito
RFC Tarjeta o Cuentahabiente:     |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Se solicita y autoriza a la institución financiera afiliada a Visa o Master Card citada en este documento, para  pagar por mi cuenta a Grupo Mexicano de Seguros, S.A. de C.V., los cargos por el concepto relacionado con el pago de la póliza y sus renovaciones por el importe y en la periodicidad arriba indicados, con base en el contrato de apertura en cuenta corriente o el de depósito en cuenta corriente que tengo celebrado y por el cual se me expidió la tarjeta de crédito referida.
Nombre del tarjetahabiente:  __________________________________________________________
Institución que expide la tarjeta de crédito: __________________________________________________________
No. de tarjeta de crédito:  |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 
CVV:  |___|___|___|      
Moneda:  M.N. ____  Dlls. ____
Miembro desde:  |___|___|___|___|     Vence hasta: |___|___|___|___|
                              M   M   A   A                       M    M    A   A
Grupo Mexicano de Seguros, S.A. de C.V. está obligado y es responsable de cumplir con la correcta y oportuna generación de la información  de los cargos hechos al tarjetahabiente y de la entrega y calidad de los productos y servicios ofrecidos. Así mismo, libera a la Institución Financiera afiliada a Visa o Mastercard de toda reclamación generada por el tarjetahabiente.
Cuenta Bancaria o Tarjeta de Débito.
Se autoriza al banco receptor a realizar por mi cuenta los pagos por los conceptos relacionados con el pago de la póliza y sus renovaciones por el importe y  en la periodicidad  arriba indicados, con cargo a la cuenta bancaria identificada por el número CLABE o número de tarjeta de débito  siguiente: 
CLABE:
 |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|   Moneda: ______
No. de tarjeta de crédito: CVV:
 |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|   |___|___|___|      
Nombre del cuentahabiente:  __________________________________________________________
Banco: ___________________________________________________
Se conviene en liberar al banco receptor de toda responsabilidad derivada de cualquier acción que Grupo Mexicano de Seguros, S.A. de C.V.  ejercite  contra mí en base a nuestro contrato de póliza, y de hacer las reclamaciones o interponer  recursos de cualquier tipo contra multas, sanciones o cobros indebidos, acciones que correrán por mi cuenta. El banco receptor tampoco será responsable si Grupo Mexicano de Seguros, S.A. de C.V. no entrega  oportunamente los comprobantes de servicios o si  los pagos se hacen extemporáneamente por razones ajenas al propio banco, el cuál estará en posibilidad de cancelar el servicio de cargo aquí descrito, en caso de falta de recursos en la cuenta o si la misma estuviera bloqueada por cualquier motivo. 
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Sólo en caso de robo o extravío de la tarjeta de crédito, cuenta de cheques o tarjeta de débito, efectuaré el pago en efectivo por el medio que Grupo Mexicano de Seguros, S.A. de C.V. establezca, previo aviso por escrito vía fax, correo electrónico, mensajería o cualquier otro medio determinado.
El tarjeta o cuentahabiente podrá revocar esta  Carta Autorización mediante un comunicado escrito y dirigido a Grupo Mexicano de Seguros, S.A. de C.V. con diez días naturales de anticipación a la fecha del cobro___________________, el cual será recibido y firmado para posteriormente dar aviso al remitente de la fecha en que quede sin efecto la misma.
Los pagos que el titular está obligado a realizar, los hará mediante cargo a la tarjeta o cuenta bancaria proporcionada en este documento, siendo la firma contenida en el mismo, la autorización más amplia que conforme a derecho proceda, de acuerdo a lo aquí suscrito. 
_______________________________________                        _________________________________      
Nombre y Firma del Cuenta o Tarjeta – Habiente.                 Grupo Mexicano de Seguros, S.A. de C.V.
_____________________      _______________________
Lugar y fecha
Favor de anexar copia de identificación oficial del titular de la cuenta o la tarjeta  y  proporcionar  Email  para  la  notificación de la realización del cargo:   
    
Fax Cobranzas: (55) 54-80-40-87  Email:  cobranzasgmx@gmx.com.mx  carland@drseguro.com

Información: carlandeta@gmail.com
Contacto: carland@drseguro.com
Cel.: 04433 3378.5029 Tel.: (01-33) 3686.3031